“医保并不是所有看病都能报销，哪6种情况不能报销？又该如何应对？”

医保 “六不报” 通常是指以下六种情况不能报销：

工伤事故不报

如果在工作中发生事故，被认定为工伤的，应由社会保险中的工伤保险承担医疗费用，医保不再重复报销。

第三方责任不报

由第三方原因导致且因第三方负责的情况，所产生的医疗费用医保不报。例如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担。若不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。若不能明确第三方的身份，或者第三方逃逸 / 不承担责任，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。

非医保目录不报

基本医保设定了医保药品目录、医保诊疗项目目录、医疗服务设施目录。在三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。比如整形、美容、减肥等产生的医疗费用，医保通常不予报销。

公共卫生服务不报

由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务，如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家公共卫生费用支付，医保不报销。

境外就医不报

针对境外就医所产生的医疗费用，医保不予报销。根据《国家安全法》的规定，目前港澳台也属于境外范围。

非定点医疗机构就医不报

在非医保定点医疗机构发生的医疗费用（除急诊外），医保不予报销。

工伤事故及时申请工伤认定，这是享受工伤保险待遇的前提。若已认定工伤但医保拒赔，核实费用是否属工伤保险支付范围，若是，向社保部门申诉或申请行政复议。若用人单位未缴纳工伤保险，其应承担费用，可向单位索赔。若涉及第三方责任，先向第三方索赔，未获赔偿可向工伤保险基金申请先行支付。除工伤保险外，商业保险中的意外伤害险可作为补充。意外伤害险能在意外发生导致身故、伤残或医疗费用支出时给予赔付。比如，一些意外险产品可对工伤事故中的伤残按伤残等级给予相应比例赔付，还能报销社保报销后的剩余合理医疗费用，为您减轻经济负担。第三方责任若因第三方责任医保初次报销被拒，先明确拒绝原因。若是材料不全，补齐材料后再次申请；若医保部门认定属第三方责任而拒绝，收集证据证明责任归属不明确或医保判断有误，再次申请。若多次被拒且涉及大额费用，可申请行政复议，若复议结果仍不满意，可考虑提起行政诉讼。商业保险中的第三者责任险可在因自身过错导致第三方人身伤亡或财产损失时，由保险公司按合同约定赔偿第三方损失。同时，个人购买的意外险和医疗险，在第三方责任明确但无法获得足额赔偿时，对剩余合理且必要的医疗费用，符合保险条款的情况下也可进行赔付，填补保障缺口。非医保目录就医前与医生沟通，是否有医保目录内可替代药品或诊疗项目。若因病情必须使用非医保目录项目且费用高，可了解单位福利政策，如企业补充保险。也可向慈善组织寻求帮助。商业保险中的中、高端医疗险（非百万医疗险），突破了医保目录限制，能报销进口药品、先进诊疗技术等费用，提供更全面、优质的医疗保障。还有一些重大疾病保险，确诊合同约定的疾病，无论轻症、中症、重症，都能一次性给付一笔保险金，这笔钱可自由支配，用于支付非医保目录费用等。不过这类保险的配置我们需要语音沟通投保人的情况后，根据每个人的体况、预算和预期来从不同的保司当中筛选出性价比高的合适产品。公共卫生服务公共卫生服务项目由政府承担费用，为全民提供公益性服务，个人通常无需付费。若有超出公共卫生服务范围的额外需求，需自行承担费用。此时可考虑商业保险中的健康管理类保险产品，这类产品除提供医疗费用报销外，还涵盖预防保健、健康咨询等服务，帮助您提前预防疾病，减少后续医疗支出，在公共卫生服务未覆盖的个性化健康需求方面发挥作用。境外就医若有国际医疗保险，及时联系保险公司，按要求提供海外就医证明、费用清单等申请赔付。若无国际医疗保险，咨询中国驻当地使领馆或相关部门，了解是否有医疗援助政策。也可尝试网络众筹等方式筹集费用。提前购买海外旅行保险或专门的境外医疗保险，在境外突发疾病或意外时，能提供医疗费用报销、紧急救援等服务。这些保险产品可在出行前根据目的地、行程时长等进行选择和购买，为境外就医风险提供保障。非定点医疗机构就医若是紧急救治和抢救情况，就医后及时与医保部门沟通，按要求提供急诊证明、病历等材料，看能否报销。若非紧急情况未经转诊到非定点医疗机构，医保基金按规定不予支付。商业保险中的意外险和医疗险，部分产品对非定点医疗机构就医也有一定规定。一些意外险在意外发生的紧急情况下，对就近非定点医疗机构的急诊费用可按比例报销。购买保险时仔细阅读条款，了解相关保障范围，可在医保无法报销时提供补充保障。不能报销并不可怕，规则是客观存在的，我们能做的是做好每一项的应对方案，如果情况比较复杂，也欢迎交流，我们将给出中立且免费的方案。

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